집행정지 신청서

작성자
office
작성일
2016-04-07 15:15
조회
1175
■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2012.9.20>
집행정지신청서
접수번호 접수일
사건명 운전면허취소처분결정(제 )
신청인 성명 000
주소 경기도 양주시 내동 상록APT  168동 901호
피신청인 경기지방경찰청장
신청 취지 피신청인이 2016년 4월 1일자 신청인에 대하여 한 자동차운전면허취소 처분은 행정심판의결시까지
이를 정지한다 라는 결정을 구합니다.
신청 원인 별지로 작성한 내용과 같음
소명 방법 별지 입증방법 기재와 같음
「행정심판법」 제30조제5항 및 같은 법 시행령 제22조제1항에 따라 위와 같이 집행정지를 신청합니다.

2016년 5 월 일

신청인 000 (서명 또는 인)

중앙행정심판위원회 귀중
첨부서류 1. 신청의 이유를 소명하는 서류 또는 자료

2. 행정심판청구와 동시에 집행정지 신청을 하는 경우에는 심판청구서 사본과 접수증명서
수수료

없음
처리 절차
신청서 작성 접수 결정 송달
신청인 ○○행정심판위원회 ○○행정심판위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]