행정심판 청구서 양식
작성자
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작성일
2015-10-31 11:30
조회
776
| ■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20> | ||||||||||||||||||||
| 행정심판 청구서 | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | |||||||||||||||||||
| 청구인 | 성명 이용근 | |||||||||||||||||||
| 주소 경기도 수원시 *송달주소 :경기도 수원시 영통구 삼성로 11 |
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| 주민등록번호(외국인등록번호) :550909 - | ||||||||||||||||||||
| 전화번호 : | ||||||||||||||||||||
| [ ] 대표자 [ ] 관리인 [ ] 선정대표자 [ ] 대리인 |
성명 | |||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||
| 주민등록번호(외국인등록번호) | ||||||||||||||||||||
| 전화번호 | ||||||||||||||||||||
| 피청구인 | 수원시장 | |||||||||||||||||||
| 소관 행정심판위원회 | [ ] 중앙행정심판위원회 [ √ ] ○○시ㆍ도행정심판위원회 [ ] 기타 | |||||||||||||||||||
| 처분 내용 또는 부작위 내용 |
피청구인이 2115년 10월11일 청구인에 대하여한 영업정지 3월에 갈음하는 금 5,320,000(오백삼십이만원)의 과징금 부과처분 | |||||||||||||||||||
| 처분이 있음을 안 날 | 2115. 10.16 | |||||||||||||||||||
| 청구 취지 및 청구 이유 | 별지로 작성한 내용과 같음 | |||||||||||||||||||
| 처분청의 불복절차 고지 유무 | 심판청구에 대한 고지가 있었음 | |||||||||||||||||||
| 처분청의 불복절차 고지 내용 | 처분에 대한 이의시 행정심판 청구 방법 | |||||||||||||||||||
| 증거 서류 | 별지 입증방법 기재와 같음 | |||||||||||||||||||
| 「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○행정심판위원회 귀중 |
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| 첨부서류 | 1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.) 2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물 |
수수료 없음 |
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| 처리 절차 | ||||||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||