진정서 양식

작성자
office
작성일
2017-08-22 10:09
조회
3162
진 정 서

(진정서 기재사항 중 * 표시된 항목은 반드시 기재하여야 합니다.)
  1. 진정인*

성 명

(상호‧대표자)
  주민등록번호

(법인등록번호)
-
주 소

(주사무소 소재지)
(현 거주지)
직 업   사무실

주소
 
전 화 (휴대폰) (자택) (사무실)
이메일  
대리인에 의한 진정 □ 법정대리인 (성명 : , 연락처 )

□ 진정대리인 (성명 : 변호사 , 연락처 )
※ 진정인이 법인 또는 단체인 경우에는 상호 또는 단체명, 대표자, 법인등록번호(또는 사업자등록번호), 주된 사무소의 소재지, 전화 등 연락처를 기재해야 하며, 법인의 경우에는 법인등기부 등본이 첨부되어야 합니다.

※ 미성년자의 친권자 등 법정대리인이 진정하는 경우 및 변호사에 의한 진정대리의 경우 법정대리인 관계, 변호사 선임을 증명할 수 있는 서류를 첨부하시기 바랍니다.

 
  1. 피진정인*

성 명   주민등록번호 -
주 소 (현 거주지)
직 업   사무실

주소
 
전 화 (휴대폰) (자택) (사무실)
이메일  
기타사항  
※ 성명 등을 모를 경우 “불상”으로 기재하시고, 기타사항에는 진정인과의 관계 및 피진정인의 인적사항과 연락처를 정확히 알 수 없을 경우 피진정인의 성별, 특징적 외모, 인상착의 등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다.

 
  1. 진정취지*


(죄명 및 피진정인에 대한 처벌의사 기재)

진정인은 피진정인을 ○○(예:사기,절도) 혐의로 진정하오니 처벌하여 주시기 바랍니다.*

 
  1. 피해사실*


 

 

 

 

 

 

 

※ 피해사실은 형법 등 처벌법규에 해당하는 피해사실에 대하여 일시, 장소, 범행방법, 결과 등을 구체적으로 특정하여 기재해야 하며, 진정인이 알고 있는 지식과 경험, 증

거에 의해 사실로 인정되는 내용을 기재하여야 합니다.

 
  1. 진정이유


 

 

 

 

 

 

 

 

※ 진정이유에는 피진정인의 범행 경위 및 정황, 진정을 하게 된 동기와 사유 등 범죄사실을 뒷받침하는 내용을 간략, 명료하게 기재해야 합니다.

 
  1. 증거자료


(■ 해당란에 체크하여 주시기 바랍니다)

□ 진정인은 진정인의 진술 외에 제출할 증거가 없습니다.

□ 진정인은 진정인의 진술 외에 제출할 증거가 있습니다.

제출할 증거의 세부내역은 별지를 작성하여 첨부합니다.

 
  1. 관련사건의 수사 및 재판 여부*


(■ 해당란에 체크하여 주시기 바랍니다)
① 중복 신고 여부 본 진정설와 같은 내용의 진정서 또는 고소장을 다른 검찰청 또는 경찰서에 제출하거나 제출하였던 사실이 있습니다 □ / 없습니다 □
② 관련 형사사건

수사 유무
본 진정서에 기재된 범죄사실과 관련된 사건 또는 공범에 대하여 검찰청이나 경찰서에서 수사 중에 있습니다 □ / 수사 중에 있지 않습니다 □
③ 관련 민사소송

유 무
본 진정서에 기재된 범죄사실과 관련된 사건에 대하여 법원에서 민사소송 중에 있습니다 □ / 민사소송 중에 있지 않습니다 □
기타사항

 

 

※ ①, ②항은 반드시 표시하여야 하며, 만일 본 진정내용과 동일한 사건 또는 관련 형사사건이 수사‧재판 중이라면 어느 검찰청, 경찰서에서 수사 중인지, 어느 법원에서 재판 중인지 아는 범위에서 기타사항 난에 기재하여야 합니다.

 
  1. 기타


 

(진정내용에 대한 진실확약)

본 진정서에 기재한 내용은 진정인이 알고 있는 지식과 경험을 바탕으로 모두 사실대로 작성하였습니다.

 

 

2008년 월 일*

진정인 (인)*

제출인 (인)

※ 진정서 제출일을 기재하여야 하며, 진정인 난에는 진정인이 직접 자필로 서명 날(무)인 해야 합니다. 또한 법정대리인이나 변호사에 의한 진정대리의 경우에는 제출인을 기재하여야 합니다.

 

○○경찰서 귀중

※ 진정서는 가까운 경찰서에 제출하셔도 됩니다.

별지 : 증거자료 세부 목록

(범죄사실 입증을 위해 제출하려는 증거에 대하여 아래 각 증거별로 해당 난을 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다)

 

 
  1. 인적증거 (목격자, 기타 참고인 등)

성 명   주민등록번호 -
주 소 자택 :

직장 :
직업  
전 화 (휴대폰) (자택) (사무실)
입증하려는 내용  
※ 참고인의 인적사항과 연락처를 정확히 알 수 없으면 참고인을 특정할 수 있도록 성별, 외모 등을 ‘입증하려는 내용’란에 아는 대로 기재하시기 바랍니다.
  1. 증거서류 (진술서, 차용증, 각서, 금융거래내역서, 진단서 등)

순번 증거 작성자 제출 유무
1     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
2     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
3     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
4     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
5     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
※ 증거란에 각 증거서류를 개별적으로 기재하고, 제출 유무란에는 진정서 접수시 제출하는지 또는 수사 중 제출할 예정인지 표시하시기 바랍니다.
  1. 증거물

순번 증거 소유자 제출 유무
1     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
2     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
3     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
4     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
5     □ 접수시 제출 □ 수사 중 제출
※ 증거란에 각 증거물을 개별적으로 기재하고, 소유자란에는 진정서 제출시 누가 소유하고 있는지, 제출 유무란에는 진정서 접수시 제출하는지 또는 수사 중 제출할 예정인지 표시하시기 바랍니다.
  1. 기타 증거