행정심판 청구서 양식

작성자
office
작성일
2015-10-31 11:30
조회
775
■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20>
행정심판 청구서
접수번호 접수일
청구인 성명 이용근
주소 경기도 수원시

*송달주소 :경기도 수원시 영통구 삼성로 11
주민등록번호(외국인등록번호) :550909 -
전화번호 :
[ ] 대표자

[ ] 관리인

[ ] 선정대표자

[ ] 대리인
성명
주소
주민등록번호(외국인등록번호)
전화번호
피청구인 수원시장
소관 행정심판위원회 [ ] 중앙행정심판위원회 [ √ ] ○○시ㆍ도행정심판위원회 [ ] 기타
처분 내용 또는

부작위 내용
피청구인이 2115년  10월11일 청구인에 대하여한 영업정지 3월에 갈음하는 금 5,320,000(오백삼십이만원)의 과징금 부과처분
처분이 있음을 안 날 2115. 10.16
청구 취지 및 청구 이유 별지로 작성한 내용과 같음
처분청의 불복절차 고지 유무 심판청구에 대한 고지가 있었음
처분청의 불복절차 고지 내용 처분에 대한 이의시 행정심판 청구 방법
증거 서류 별지 입증방법 기재와 같음
「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.

년 월 일

청구인 (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중
첨부서류 1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.)

2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물
수수료

없음
처리 절차
청구서 작성 접수 재결 송달
청구인 ○○행정심판위원회 ○○행정심판위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]